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CIVIL

Incumplimientos de la aseguradora sobre la oferta motivada y sus consecuencias jurídicas conforme a la Ley 35/2015

Por D. Vicente Magro Servet

Magistrado de la Audiencia Provincial de Madrid. Doctor en Derecho.

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Aseguradora,seguros

I. Introducción

Resulta sorprendente el dato que se puso sobre la mesa por los asistentes en el curso celebrado en la sede del CGPJ durante los días 24 a 26 de octubre de 2016 acerca de la reducida cifra de ofertas motivadas que se estaban llevando a cabo por las aseguradoras ante las reclamaciones de los perjudicados. Esta situación, a su vez, plantea problemas para la resolución extrajudicial de los conflictos entre perjudicados y aseguradoras en los siniestros de tráfico, ya que, precisamente, lo que se pretendía con esta reforma era buscar mecanismos extrajudiciales de resolución de estos conflictos con:

- La detallada reclamación del perjudicado.

- La oferta motivada de la aseguradora bajo la advertencia del devengo de intereses de demora.

- La intervención del médico forense extrajudicial en caso de discrepancias. (No se dieron cuenta de que con la redacción literal del art. 7.5 RDLeg 8/2004, de 29 de octubre, EDL 2004/152063) si la aseguradora no hacía oferta el perjudicado no podía acudir al médico forense).

- La mediación en tráfico si persistían las discrepancias.

Si el perjudicado ha hecho “sus deberes” y ha realizado una correcta reclamación del perjudicado que reúna los requisitos siguientes la aseguradora “debería mover ficha” y, al menos, citar al perjudicado a sus servicios médicos si no está de acuerdo con el informe médico provisional aportado por el perjudicado y/o hacerle la oferta.

Sabemos que los requisitos de la reclamación serían:

- Fehaciencia en su envío.

- Cuantificación aproximada de la reclamación que no vincula al futuro.

- Aportación de partes médicos si los tuviere.

- Identificación del conductor y aseguradora

- Descripción del accidente y razones por las que se deriva la culpa al asegurado.

Si el perjudicado cumple su deber la aseguradora debería cumplir con el suyo, pero más que nada por no caer luego en sanciones administrativas que se le pueden imponer por el cumplimiento de su obligación y por el devengo de los intereses de demora, ya que de cumplir el perjudicado rigurosamente con su obligación, de ningún modo podría ampararse en el art. 20.8 Ley de Contrato de Seguro (EDL 1980/4219) para alegar “causa justificada” para no consignar ni hacer oferta motivada, ya que la mera respuesta motivada de denegación no es razón sin más para eludir el devengo de intereses moratorios si no se puede justificar adecuadamente esa imposibilidad de presentar una oferta que hará daño al perjudicado, ya que, por un lado, no recibirá cantidad consignada alguna y por otro tampoco podrá acudir al médico forense del Instituto de Medicina Legal (IML en adelante) a solicitar el informe forense al estar exigiéndose en los IML la aportación de la oferta motivada con la reclamación del perjudicado de emisión de informe.

II. Negativa del asegurador a presentar oferta motivada y consiguiente obligación

La aseguradora solo podría dejar de presentar la oferta si lo que hace es presentar una respuesta motivada de denegación, pero para ello esta debería estar “justificada”, ya que no vale sin más una respuesta de denegación de aportación de la oferta. Así, señala el art. 7.4 RDLeg 8/2004 que:

“4. En el supuesto de que el asegurador no realice una oferta motivada de indemnización, deberá dar una respuesta motivada ajustada a los siguientes requisitos:

a) Dará contestación suficiente a la reclamación formulada, con indicación del motivo que impide efectuar la oferta de indemnización, bien sea porque no esté determinada la responsabilidad, bien porque no se haya podido cuantificar el daño o bien porque existe alguna otra causa que justifique el rechazo de la reclamación, que deberá ser especificada.

Cuando dicho motivo sea la dilatación en el tiempo del proceso de curación del perjudicado y no fuera posible determinar el alcance total de las secuelas padecidas a causa del accidente o porque, por cualquier motivo, no se pudiera cuantificar plenamente el daño, la respuesta motivada deberá incluir:

1.º La referencia a los pagos a cuenta o pagos parciales anticipados a cuenta de la indemnización resultante final, atendiendo a la naturaleza y entidad de los daños.

2.º El compromiso del asegurador de presentar oferta motivada de indemnización tan pronto como se hayan cuantificado los daños y, hasta ese momento, de informar motivadamente de la situación del siniestro cada dos meses desde el envío de la respuesta.

b) Contendrá, de forma desglosada y detallada, los documentos, informes o cualquier otra información de que se disponga, incluyendo el informe médico definitivo, que acrediten las razones de la entidad aseguradora para no dar una oferta motivada.

c) Incluirá una mención a que no requiere aceptación o rechazo expreso por el perjudicado, ni afecta al ejercicio de cualesquiera acciones que puedan corresponderle para hacer valer sus derechos.”

Vemos que, en consecuencia, el legislador no permite “no presentar” la oferta motivada, o presentar “cualquier tipo de respuesta de denegación”, sino que la aseguradora debe ajustarse a estos requisitos, cuyo incumplimiento o falta de justificación de por qué no presentó la oferta dará lugar a sanciones económicas y devengo de intereses.

Además, el régimen sancionador para la aseguradora que no presenta la oferta motivada está en el art. 9 RDLeg 8/2004 según el cual:

“a) No se impondrán intereses por mora cuando el asegurador acredite haber presentado al perjudicado la oferta motivada de indemnización a que se refieren los artículos 7.2 y 22.1 de esta Ley, siempre que la oferta se haga dentro del plazo previsto en los citados artículos y se ajusten en cuanto a su contenido a lo previsto en el artículo 7.3 de esta Ley.

La falta de devengo de intereses de demora se limitará a la cantidad ofertada y satisfecha o consignada.”

Con ello, no presentando la oferta la aseguradora el perjudicado no podrá acudir al médico forense, lo que quizás era algo no previsto deseado en el espíritu del legislador, pero que la propia literalidad del precepto así determina que el IML donde se presente la solicitud rechace la admisión de la petición.

III. La aseguradora y sus servicios médicos para evaluar el estado lesional del perjudicado y poder presentar la oferta motivada

Cuando la aseguradora recibe la reclamación del perjudicado y el parte médico, o sin recibirlo no está de acuerdo con el alcance lesional que se le reclama puede citar al lesionado para que comparezca ante sus servicios médicos, citación a la que debe comparecer el lesionado, so pena de arriesgarse a que la aseguradora alegue el art. 20.8 LCS para no consignar por imposibilidad de conocer el estado lesional ante la negativa a ser reconocido. Y ello, porque la aseguradora no está obligada a “aceptar” ese informe médico del perjudicado, ni este es vinculante, lo que determina que los servicios médicos de la aseguradora le reconozcan.

Ahora bien, otro dato que se está detectando, como se puso de manifestó en el curso celebrado en la sede del CGPJ antes expuesto, es que en algunos casos se está citando a los lesionados ante los servicios médicos de la aseguradora y entonces el lesionado comparece, es reconocido por aquellos, pero, sin embargo, la aseguradora no aporta con la oferta motivada el informe médico. ¿Qué consecuencias jurídicas conllevaría para la aseguradora la ausencia de aportación del informe médico con la oferta motivada?

Pues el art. 37.3 Ley 35/2015, de 22 de septiembre (EDL 2015/156576), señala que: Los servicios médicos proporcionarán tanto a la entidad aseguradora como al lesionado el informe médico definitivo que permita valorar las secuelas, las lesiones temporales y todas sus consecuencias personales. A los efectos del artículo 7.3.c) de esta Ley, carecerá de validez la oferta motivada que no adjunte dicho informe, salvo que éste se hubiera entregado con anterioridad.

Esto nos lleva a un tema todavía más complejo, ya que si este precepto determina la “invalidez” de la oferta y el art. 7.5 RDLeg 8/2004 señala la necesidad de que la aseguradora presente la oferta motivada para que el perjudicado pueda instar el médico forense extrajudicial resultará que nos tendremos que plantear si la oferta presentada pero no válida por no adjuntarse el informe médico determinaría que el IML pudiera rechazar la petición de informe forense extrajudicial en base a la no validez de la oferta como consta en el art. 37.3 Ley 35/2015.

Es decir, que la oferta debe reunir una serie de requisitos para que sea válida, y así debe incluir distintos apartados que es preciso identificar y que la aseguradora debe incluir en el documento que envíe al perjudicado, a saber:

- Oferta de la aseguradora con respecto a la indemnización que propone al perjudicado tanto en cuanto a materia lesional como por los daños causados a este.

- Esta relación se detallará de forma separada en la oferta.

- Motivación de la indemnización propuesta por la aseguradora con arreglo a las nuevas tablas del baremo incluidas en la Ley 35/2015. Es preciso que el perjudicado conozca por qué se le realiza esa oferta y en base a qué datos la aseguradora entiende que se le hace esa indemnización, por lo que no será válida una oferta en la que la aseguradora ofrece una cantidad al alza sin motivar la cantidad que está ofreciendo al perjudicado. Este tiene derecho a saber por qué se le ofrece esa cantidad y no la que este reclamó en su escrito inicial dirigido a la aseguradora.

- La aseguradora debe aportar con su escrito los documentos en que se basa la oferta, sobre todo los informes médicos de que disponga, pero debe hacerse notar que estos informes se aportarán si el perjudicado ha comparecido a la solicitud de la aseguradora de que acuda a ser reconocido por sus servicios médicos, ya que la aseguradora tiene derecho a comparar el informe médico que recibió del perjudicado y que sus peritos médicos examinen al lesionado para valorar el contenido del informe médico que recibió del perjudicado.

Es por ello por lo que, si la aseguradora presenta su oferta sin informe médico, ello debería correr en su contra, pero dudamos que el lesionado esté legitimado para instar la petición de informe médico al instituto de medicina legal, ya que a tenor del art. 37.3 Ley 35/2015 sería no válida y al no serlo resultará que no puede aplicarse el art. 7.5 RDLeg 8/2004 que exige esa oferta motivada “válida” a los efectos legales para que el IML admita la petición de reconocimiento médico forense. Para ello, lo primero es dirigirse a la aseguradora para trasladárselo con concesión de plazo para que conteste, transcurrido el cual, ya puede solicitarlo al Instituto de Medicina Legal (IML) con cargo del informe a la aseguradora.

IV. Necesidad de la oferta motivada para que el perjudicado pueda ser reconocido por el médico forense

El problema radica en que la intervención del médico forense desde el punto de vista extrajudicial solo resulta admisible en el caso de que la aseguradora presente oferta motivada. Nótese que en la redacción del art 7 RDLeg 8/2004 se hace constar que la intervención o auxilio del informe forense lo es "cuando el perjudicado no este de acuerdo con la oferta motivada". Esta redacción esta llevando a que los IML estén rechazando en todo el país las peticiones de reconocimiento allí del perjudicado si este no aporta la oferta motivada. El hecho de que la aseguradora no lo aporte le puede conllevar sanción económica y devengo de intereses moratorios, pero impide al perjudicado instar informe forense extrajudicial por la literalidad de la redacción del citado art 7.

En efecto, veamos que la redacción del art. 7.5 RDLeg 8/2004 señala que:

5. En caso de disconformidad del perjudicado con la oferta motivada, las partes, de común acuerdo y a costa del asegurador, podrán pedir informes periciales complementarios, incluso al Instituto de Medicina Legal siempre que no hubiese intervenido previamente.”

Además, el último párrafo añade que:

“Esta solicitud de intervención pericial complementaria obligará al asegurador a efectuar una nueva oferta motivada en el plazo de un mes desde la entrega del informe pericial complementario, continuando interrumpido el plazo de prescripción para el ejercicio de las acciones judiciales. En todo caso, se reanudará desde que el perjudicado conociese el rechazo de solicitud por parte del asegurador de recabar nuevos informes.”

Vemos, entonces, que los presupuestos para que actúe el IML se centran en la exigencia de esa oferta motivada, porque parece desprenderse de la literalidad del precepto que la intervención del médico forense extrajudicial debe seguir estos parámetros:

1º. El forense interviene para valorar la validez o adecuación del informe médico elaborado por la aseguradora. No se trata de que el lesionado tenga una opción de acudir al médico forense para que este le corrobore si es correcto su dictamen pericial, sino si lo es el de los servicios médicos de la aseguradora que lo habrán aportado con la oferta motivada, ya que hemos visto que sin su aportación con la oferta esta no será válida y tendrá el perjudicado que acudir a la vía judicial sin informe forense y haciendo constar en su demanda que no aporta la oferta motivada al no disponer de ella. Esto último tanto porque no se haya aportado como porque la emitida no sea válida, por ejemplo por no haber aportado ese informe médico ante el reconocimiento médico que le hicieron al lesionado los de la aseguradora.

2º. El perjudicado no puede acudir al forense extrajudicial para que valore su dictamen médico si la aseguradora no presentó oferta motivada o está sin el informe médico adjunto.

3º. Si ha intervenido el médico forense la aseguradora debe emitir una “nueva” oferta motivada. La prueba de que es requisito sine qua non para que el médico forense reconozca al perjudicado que haya precedido oferta motivada es que el último párrafo del art. 7.5 RDLeg 8/2004 señala que la aseguradora deberá presentar “nueva oferta motivada”, lo que lleva a la aseguradora también a un segundo riesgo de incurrir en mora y que se devenguen intereses moratorios desde la fecha del siniestro, habida cuenta que si no presenta la segunda oferta motivada, pese a haber enviado la primera, se devengarán los intereses desde la fecha del siniestro por la vía del art. 20.3 LCS.

4º. El perjudicado puede acudir al forense aunque no lo autorice la aseguradora, pero siempre que ésta haya enviado su oferta motivada con el informe médico.

5º. La forma de llevarlo a cabo se recoge en el RD 1148/2015, de 18 de diciembre, por el que se regula la realización de pericias a solicitud de particulares por los institutos de medicina legal y ciencias forenses, en las reclamaciones extrajudiciales por hechos relativos a la circulación de vehículos a motor (EDL 2015/230842). En primer lugar, para que opere este RD 1148/2015 que fija el ámbito de intervención de los médicos forenses extrajudiciales se exige que se aplique el art. 2.b) del mismo donde señala que se aplica este Real Decreto a “b) Las entidades aseguradoras afectadas, incluyendo al Consorcio de Compensación de Seguros que se entenderá comprendido en el concepto de entidad aseguradora de este real decreto, siempre que la solicitud se formule al amparo de lo previsto en el artículo 7.5 del Texto Refundido de la Ley sobre responsabilidad civil y seguro en la circulación de vehículos a motor.” Y este art. 7.5 recordemos que exige la previa presentación de la oferta motivada.

Para hacer más hincapié en el tema el apartado 2º del art. 2 añade que:

El ámbito objetivo de aplicación se circunscribe a la emisión del informe pericial de valoración del daño corporal sufrido con ocasión de un accidente de circulación, en el marco de la reclamación extrajudicial prevista en el artículo 7 del Texto refundido de la Ley sobre responsabilidad civil y seguro en la circulación de vehículos a motor, en caso de disconformidad con la oferta motivada, para lo que se emitirá un informe ajustado a las reglas del sistema de valoración de los daños y perjuicios causados a las personas en accidentes de circulación.

Esta nueva mención marca el territorio de la exigencia de esa oferta motivada para que pueda intervenir el médico forense.

Añade el art. 4.4 de este RD 1148/2015 que:

4. A la solicitud se tendrá que acompañar, para darle curso, la oferta motivada que la entidad aseguradora haya emitido, de conformidad con lo previsto en el artículo 7.2 del Texto Refundido de la Ley sobre responsabilidad civil y seguro en la circulación de vehículos a motor.”

En este punto cabría añadir que el IML tendría capacidad para no dar validez a esa oferta motivada si no consta en ella el informe de los servicios médicos que se hace constar en los propios requisitos para la validez de la oferta en el art. 7 RDLeg 8/2004. Nótese que si no se acompaña “carece de validez” la oferta emitida por la aseguradora, perjudicándose a los dos: al perjudicado porque no podrá recabar el informe forense extrajudicial como estamos viendo y a la aseguradora porque se le devengarán intereses de demora desde la fecha del siniestro.

El art. 7.3 del citado RD 1148/2015 añade que:

3. Si el IMLCF advirtiere cualquier defecto u omisión documental en la solicitud, requerirá a la parte que la hubiera formulado para que proceda a la subsanación en el plazo de 10 días hábiles, con el apercibimiento de tenerla por desistida si no lo hiciera. En caso de que, transcurrido el plazo indicado el interesado no aportare la oferta motivada o la documentación preceptiva, o no subsanase los defectos detectados, se considerará que desiste de la pericia por resolución motivada del Director, Subdirector o persona en que deleguen.”

Quiere esto decir que si el IML detecta que no se le ha aportado la oferta motivada o no consta en ella, como venimos comentando, el informe médico podrá requerir al perjudicado solicitante que le aporte esta documentación como requisito previo a su admisión, y si no la aporta inadmitirá la solicitud, lo que viene de nuevo a corroborar la posibilidad de fiscalizar el IML que en la solicitud del perjudicado se acompañe la oferta motivada.

¿Es recurrible esta inadmisión? Es éste un tema interesante y que resuelve el citado Real Decreto en el art. 7.5 al señalar que:

5. Contra la resolución que inadmita o tenga por desistida la solicitud, podrá interponerse recurso de alzada en el plazo de un mes ante el Director General de Relaciones con la Administración de Justicia o ante el órgano competente de la respectiva comunidad autónoma.

A la presentación, tramitación y resolución de dicho recurso le será de aplicación la normativa reguladora del procedimiento administrativo común para las Administraciones Públicas, en lo relativo a los recursos administrativos, vigente al momento de su interposición.”

En consecuencia, cabría interponer este recurso de alzada, pero no hay que olvidar que más tarde quedaría abierta la vía del recurso contencioso-administrativo que los juzgados de lo contencioso-administrativo podrían pronunciarse sobre esta interesante cuestión y fijar doctrina al respecto como destacó MARIANO MEDINA en el curso sobre la Ley 35/2015 celebrado en el CGPJ los días 24 a 26 de octubre de 2016.

6º. La oferta de valor “0” valdría para dar cumplimiento a la solicitud. Expusieron los médicos forenses D. Rafael Bañón, director del IML de Murcia, y D. Fernando Rodes, del IML de Alicante, en el curso sobre la Ley 35/2015 celebrado en la sede del CGPJ los días 24 a 26 de octubre de 2016, que sería posible una oferta motivada de valor “0” que sería bastante para dar cumplimiento a la solicitud siempre que conste una “oferta” y ésta lo sería, habiéndose ya dado un caso en Murcia de esta naturaleza admitiéndose la misma. En esta Comunidad Autónoma se han tramitado en los primeros diez meses de la entrada en vigor de la Ley 35/2015 un total de 160 solicitudes, inadmitiéndose nada menos que el 30%, en su inmensa mayoría por no aportarse la oferta motivada o en ellas el informe médico, de ahí que haya señalado al comienzo de las presentes líneas que ello supone un problema generalizado. El contenido de esas solicitudes, indicaron estos médicos forenses, en su mayoría han sido traumatismos menores de columna.


Este artículo ha sido publicado en la "Revista de Derecho de la Circulación", el 1 de febrero de 2017.

(Puedes consultar Legislación y Jurisprudencia en nuestra Base de Datos).


Lefebvre - EL Derecho no comparte necesariamente ni se responsabiliza de las opiniones expresadas por los autores o colaboradores de esta publicación

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