¿Puede la aseguradora presentar ante el juzgado un informe médico distinto y más amplio que el que envió al lesionado en su oferta motivada?

La Sentencia del TS de 25 de marzo de 2010 -EDJ 2010/26264-, de forma g...

La Sentencia del TS de 25 de marzo de 2010 -EDJ 2010/26264-, de forma genérica recuerda que el régimen legal de responsabilidad civil por daños causados en la circulación distingue conceptualmente entre: la determinación del daño y su cuantificación. La determinación del daño se verifica al establecer la responsabilidad objetiva por el riesgo creado por la circulación, estableciendo el art. 1.1 del RDLeg 8/2004, de 29 de octubre, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley sobre responsabilidad civil y seguro en la circulación de vehículos a motor -EDL 2004/152063-, que -el conductor de vehículos a motor es responsable, en virtud del riesgo creado por la conducción de estos, de los daños causados a las personas o en los bienes con motivo de la circulación.- La cuantificación del daño, según el art. 1.2 RDLeg 8/2004, debe realizarse -en todo caso con arreglo a los criterios y dentro de los límites indemnizatorios fijados en el anexo de esta ley-, es decir, con arreglo al Sistema de valoración de los daños causados a las personas en accidentes de circulación -llamado usualmente -baremo--.

Respecto del primer apartado, dice: -La determinación del daño se funda en el principio de reparación íntegra de los daños y perjuicios causados”. Así se infiere del art. 1.2 RDLeg 8/2004 citado, el cual define como daños y perjuicios determinantes de responsabilidad -los daños y perjuicios causados a las personas, comprensivos del valor de la pérdida sufrida y de la ganancia que hayan dejado de obtener, previstos, previsibles o que conocidamente se deriven del hecho generador, incluyendo los daños morales”.

En cuanto al segundo apartado, recuerda: -En la cuantificación del daño se aplica el mismo principio de reparación íntegra del daño causado”.

Pues bien, a la hora de determinar la valoración económica de la sanidad del lesionado, se debe partir de la restitutio in integrum, esto es, teniendo en cuenta lo realmente sufrido por aquel -días de baja, secuelas, tratamientos médicos necesarios, etc.-.

El art. 18 LCS -EDL 1980/4219 dice: “El asegurador está obligado a satisfacer la indemnización al término de las investigaciones y peritaciones necesarias para establecerla existencia del siniestro y, en su caso, el importe de los daños que resulten del mismo. En cualquier supuesto, el asegurador deberá efectuar, dentro de los cuarenta días, a partir de la recepción de la declaración del siniestro, el pago del importe mínimo de lo que el asegurador pueda deber, según las circunstancias por él conocidas”. Este precepto recoge un deber expreso, de las aseguradoras, de valorar, liquidar y pagar la indemnización que resulte del siniestro. Dicho de otro modo, la aseguradora tiene el deber de pagar dentro de un concreto plazo la indemnización que resulte de las investigaciones por ella realizada, derivadas de las peritaciones que estime oportunas.

Ya sabemos que el art. 7.2 RDLeg 8/2004 establece que, previo a emitir la oferta motivada de la indemnización, la compañía de seguros puede contratar los servicios de un perito médico valorador para que examine al lesionado y elabore un informe en el que se fijen las lesiones temporales y secuelas que, a juicio del perito, tiene el accidentado. Éste, por su parte, viene obligado -por el nuevo baremo a dejarse explorar por dicho perito de parte, so pena de incurrir en las penalizaciones previstas en el art. 37 de la norma analizada.

Respecto del lesionado, el art. 7 le advierte que no se le admitirá una demanda si, por un lado, no ha recibido una oferta motivada de la indemnización -o, en su caso, una respuesta motivada, o bien ha transcurrido el plazo de tres meses sin recibir nada y, por otro lado, si no aporta un informe médico hecho por un perito privado o en su defecto por un médico forense.

Finamente, el art. 7.3 nos dice que la oferta motivada de la indemnización ha de cumplir con los requisitos recogidos en pregunta formulada.

La normativa expuesta es clara en cuanto a la obligación de la aseguradora de acompañar a la oferta motivada de los informes periciales de los médicos de la aseguradora a los que se remitió al lesionado, sin que sea ortodoxo, en aquellos supuestos en que se judicializa la lesión, que la aseguradora espere a conocer los informes del lesionado que acompaña a su demanda para aportar, en ese momento, los utilizados para elaborar la oferta motivada.

En respuesta a lo que se pregunta, si anteriormente era el médico forense el que normalmente elaboraba un informe “objetivo” y, si no se estaba de acuerdo con el mismo, se podía pedir otro a un perito médico y ahora es la aseguradora la que debe valorar y, si no se está de acuerdo con el informe médico, el lesionado puede acudir a otro perito médico o al forense, entiendo que, una vez elaborada la propuesta, en la medida en que la misma debe contener de forma desglosada y detallada los documentos, informes o cualquier otra información de que se disponga para la valoración de los daños, incluyendo el informe médico definitivo, no es posible ampliar o sustituir el informe médico, si se judicializa la lesión. Y si por cualquier otra causa se realizase una ampliación o complemento del mismo, debería remitirse al lesionado, como ampliación o complemento del anterior informe, para poder ser rebatido, en su caso.

Se podría pensar que la aseguradora puede realizar un informe médico “a la baja” que acompañara a la oferta motivada, de modo que, el lesionado, si aprecia que la diferencia entre lo ofertado y lo que reclama es mínima, no acudirá al proceso en evitación de gastos procesales y honorarios profesionales superiores a esa diferencia, de modo que termina primando la oferta de la aseguradora. Sin embargo, ello puede quedar mitigado con lo establecido en el art. 9.b RDLeg 8/2004, que contiene una previsión legal para el supuesto de que -los daños causados a las personas hubiesen de sufrirse por éstas durante más de tres meses o su exacta valoración no pudiera ser determinada a efectos de la presentación de la oferta motivada a que se refiere el párrafo a de este artículo-. En este supuesto, -el órgano jurisdiccional correspondiente, a la vista de las circunstancias del caso y de los dictámenes e informes que precise, resolverá sobre la suficiencia o ampliación de la cantidad ofrecida y consignada por el asegurador, atendiendo a los criterios y dentro de los límites indemnizatorios fijados en el anexo de esta Ley. Contra la resolución judicial que recaiga no cabrá recurso alguno-.

Tampoco puede olvidarse que la consideración de la indemnización por lesiones, como deuda de valor, que impone la cuantificación del daño al tiempo de la sanidad definitiva, permite al lesionado emitir un informe médico de parte cuando alcance el alta médica ese alta definitiva ha de ser la fijada bien por el médico forense, bien por un informe pericial privado, o bien por la documentación médica existente, pero la fecha de alta no es propiamente la de emisión del informe forense -que puede no existir en los procedimientos seguidos por la vía civil sino la derivada de la estabilidad lesional allí expresada, pues evidentemente la fecha del informe puede obedecer a razones contingentes distintas de las comprobaciones médicas requeridas para determinar el alta definitiva.

La Ley 35/2015, de 22 de septiembre, de reforma del sistema para la val...

La Ley 35/2015, de 22 de septiembre, de reforma del sistema para la valoración de los daños y perjuicios causados a las personas en accidentes de circulación -EDL 2015/156576-, modifica la redacción del art. 7 del RDLeg 8/2004, de 29 de octubre, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley sobre responsabilidad civil y seguro en la circulación de vehículos a motor -EDL 2004/152063-, estableciéndose en el nº 3 del precepto que, para que tenga validez la oferta motivada que debe remitir la compañía de seguros al perjudicado, debe incluir de forma detallada y desglosada documentos o informes o cualquier otra información de que se disponga para la valoración de los daños, incluyendo el informe médico definitivo.

La cuestión que se plantea es si, no habiendo alcanzado un acuerdo la compañía de seguros con la víctima puede, en el procedimiento judicial que se siga a continuación, presentar un informe médico más completo y extenso que el que se utilizó al dirigir la oferta motivada.

En mi opinión, la compañía de seguros está perfectamente legitimada para adjuntar, una vez judicializado el asunto y en defensa de sus intereses, un informe médico más amplio, incluso sosteniendo distintos argumentos de los que presentó con la citada oferta motivada, pues una vez no se ha alcanzado un acuerdo a través del procedimiento que establece el citado art. 7 RDLeg 8/2004 y el perjudicado ha ejercido una acción judicial, entran en juego, a mi juicio, las garantías procesales de cualquiera de las partes en cuanto a la proposición de la prueba que considere oportuna en defensa de sus intereses.

No hay precepto alguno ni en el RDLeg 8/2004 ni en la LEC -EDL 2000/77463 que permita, en este caso, limitar la práctica de prueba a las partes en el proceso, salvo lo dispuesto en el art. 283 LEC, relativa a la impertinencia o inutilidad de la actividad probatoria. No hay norma alguna que prohíba, por tanto, a la compañía presentar un informe médico con otros criterios, otros fundamentos u otras conclusiones, pero dependerá, en todo caso, del juez llevar a cabo una valoración tanto del informe primitivo, el adjuntado con la oferta motivada, y el nuevo informe que presenta la compañía de seguros en el curso del procedimiento, y es evidente que deberá la aseguradora demostrar las razones en base a las cuales ha cambiado de criterio, ampliado o variado la fundamentación del informe y justificarlo cumplidamente, ya que, aparentemente, esta conducta procesal estaría, en principio, reñida con la buena fe procesal, salvo que se justificara suficientemente por parte de la aseguradora.

En conclusión, cabe la posibilidad de que la aseguradora presente en el curso de un procedimiento judicial un informe médico distinto a aquel que sirvió de base para dirigir la oferta motivada pero, en todo caso, deberá justificar las razones que le han llevado a ello. Lógicamente, el informe que presente valorará las lesiones y secuelas sufridas por la víctima del accidente de forma distinta al informe inicial, pues si no, no tendría objeto su presentación en un procedimiento judicial, de forma tal que contemple un período de incapacidad temporal de menor duración o unas secuelas menos graves que las que pudiera presentar el informe original. En este caso, es evidente que para que el juez no aprecie una clara mala fe en el actuar de la compañía de seguros, debe acreditarse de manera suficiente y bastante las razones del nuevo informe médico forense, de forma tal que convenzan al juez, pues en caso contrario es evidente que se podría pensar, como es lo lógico, que se trata de un informe carente de objetividad y que su utilización ahora en el procedimiento instado supone un quebranto de las normas procesales que apuntan a la buena fe en las actuaciones de las partes litigantes.

Pero, en definitiva, entiendo que no hay ninguna norma o precepto que impida, en un procedimiento posterior, modificar el dictamen inicial, sin perjuicio de lo manifestado con anterioridad respecto a las circunstancias que deberá valorar el juez al tiempo de analizar dicha prueba.

La Ley 35/2015, de 22 de septiembre, de reforma del sistema para la val...

La Ley 35/2015, de 22 de septiembre, de reforma del sistema para la valoración de los daños y perjuicios causados a las personas en accidentes de circulación -EDL 2015/156576-, ha supuesto un paso decisivo para procurar una pronta y rápida liquidación del siniestro por la aseguradora a la persona lesionada que tiene interés en ser indemnizada del daño sufrido como consecuencia de un hecho de la circulación, dándole ahora -con la reforma del art. 7 del RDLeg 8/2004, de 29 de octubre, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley sobre responsabilidad civil y seguro en la circulación de vehículos a motor -EDL 2004/152063 y el posterior RD 1148/2015, de 18 de diciembre -EDL 2015/230842--, una dimensión desconocida hasta la fecha, en pos de la determinación y liquidación de la indemnización que corresponda, evitando, en la medida de lo posible, la judicialización de estas cuestiones en el ámbito civil, para lo que juega un papel preponderante la oferta motivada de la aseguradora como respuesta a la reclamación obligatoria por parte del perjudicado.

Como es sabido, ahora se impide el acceso directo del perjudicado al proceso civil al imponerle la obligación de formular reclamación extrajudicial a la aseguradora y esperar a la emisión por ésta de la correspondiente oferta o respuesta motivada.

Respecto de la oferta motivada, el art. 7.3.c dispone que la misma será notificada al perjudicado “incluyendo el informe médico definitivo” junto la documentación e información explicativa o justificativa, añadiendo el art. 37.3, relativo a la necesidad de informe médico, que: “los servicios médicos proporcionarán tanto a la entidad aseguradora como al lesionado el informe médico definitivo que permita valorar las secuelas, las lesiones temporales y todas sus consecuencias personales. A los efectos del art. 7.3.c de esta Ley, carecerá de validez la oferta motivada que no adjunte dicho informe, salvo que éste se hubiera entregado con anterioridad”.

La innovación no puede entenderse en el sentido de que sólo es obligado entregar este informe médico definitivo o final sino también los demás de los que disponga la aseguradora para fundar y emitir la oferta o informar motivadamente cada dos meses de conformidad con el art. 7.4.a-.2º. Como señala el dictamen 3/2016 del Fiscal de Sala Coordinador de Seguridad Vial -EDD 2016/105891-, pese al tenor literal de la reforma, ésta es la exégesis correcta en primer lugar, porque el precepto incluye en el deber de justificación “cualquier otra información de que disponga” en segundo lugar, porque es el contrapunto al deber del lesionado del art. 37 frente al que la compañía tiene un deber recíproco de colaboración, debiendo hallarse uno y otro en situación de equilibrio.

En caso de disconformidad con la oferta motivada, el perjudicado puede solicitar un informe complementario al Instituto de Medicina Legal, tras el que la aseguradora deberá emitir una nueva oferta motivada en el plazo de un mes.

Si siguiera sin alcanzarse el acuerdo, el perjudicado tiene vía libre para interponer la demanda judicial de reclamación, en cuyo caso, presentada la demanda, lo normal será que, llegado el momento de contestarla, la compañía aseguradora presente el informe médico definitivo aportado junto con la oferta motivada, o si obra ya en la actuaciones -porque lo haya presentado la parte actora -en tanto que requisito de admisibilidad de la demanda- la aseguradora se ratifique en el mismo y solicite la comparecencia en el juicio de los autores de dicho informe médico.

Procesalmente no existe obstáculo para que la aseguradora demandada pueda aportar en su contestación el informe pericial que tenga por conveniente, rectificador o ampliatorio del adjuntado con la oferta motivada definitiva, pero sí es verdad que desde un punto de vista sustantivo puede estimarse como un acto propio vinculante el informe médico adjuntado con la oferta motivada, dado que ésta se emite tras el seguimiento y valoración del lesionado.

De cualquier forma, existen supuestos que, creo, podrían justificar que la aseguradora pueda aportar un nuevo informe:

Cuando la demanda proporcione datos médicos “ocultados” a la aseguradora en la fase extrajudicial, lo que constituir un supuesto de mala fe procesal.

Cuando la demanda proporcione nuevos datos médicos ignorados durante la fase extrajudicial.

Cuando varíe el estado de salud del perjudicado que aconseje una nueva valoración y la emisión de un informe complementario.

En cualquier caso, judicializada la reclamación, no es exigible a la aseguradora el informar o trasladar previamente a la demandante el nuevo informe dado que la fase extrajudicial previa finalizó al perder su virtualidad fundamental que no era otra que el evitar el procedimiento judicial, y esto con independencia de que, llegado el caso, sea viable la transacción judicial.

Tanto en los supuestos de incumplimiento por la Compañía Aseguradora ...

Tanto en los supuestos de incumplimiento por la Compañía Aseguradora de su obligación de presentar oferta o respuesta motivada al perjudicado tras su reclamación -art. 7.2 del RDLeg 8/2004, de 29 de octubre, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley sobre responsabilidad civil y seguro en la circulación de vehículos a motor EDL 2004/152063-, como en aquellos otros en que la Compañía presenta oferta motivada al perjudicado acompañando el informe médico definitivo -art. 7.3.c RDLeg 8/2004-, nada obsta, en principio, a que ésta presente un informe médico nuevo, modificado o distinto una vez iniciado el proceso judicial -art. 7.8-, con independencia de la valoración que merezca al Juzgador esta forma de actuar, pues la imposibilidad de aportación posterior del informe médico no se desprende del art. 7, que no prevé esta consecuencia para aquellos supuestos, ni establece este trámite como momento preclusivo para su aportación.

Cuestión distinta es que ese nuevo o ampliado informe médico deba ser puesto en conocimiento del perjudicado lesionado con anterioridad a presentarlo en el Juzgado, lo que considero constituye una obligación de la Compañía Aseguradora, no sólo por serle exigible una conducta diligente en la cuantificación del daño y la liquidación de la indemnización -art. 7.2 párrafo 5º RDLeg 8/2004 que exigiría su comunicación al perjudicado, sino también porque la comunicación del nuevo informe médico supondría presentar una nueva oferta motivada al perjudicado pudiendo producirse un acuerdo entre los mismos que evite el procedimiento judicial, que es la finalidad última de la norma, evitar la prosecución de un procedimiento judicial, evitar el conflicto judicial.

Si se observa el texto de la norma contenida en el RDLeg 8/2004, de 29 ...

Si se observa el texto de la norma contenida en el RDLeg 8/2004, de 29 de octubre, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley sobre responsabilidad civil y seguro en la circulación de vehículos a motor -EDL 2004/152063-, se constará que el contenido de la obligación que impone el art. 7 al asegurador en relación a la conformación de la oferta motivada, lo es de contenido y no tanto de forma, es decir, de exigencia de que la oferta esté “motivada” o, lo que es lo mismo, razonada y justificada si entendiera acreditada la responsabilidad, cuantificando el daño, sean personales o patrimoniales con la debida justificación.

A tal efecto, el asegurador puede valerse tanto de la información presentada por el perjudicado -art 7.1 como por la ampliatoria que solicite -art. 7.2-, contemplándose efectivamente la posibilidad de que, a costa del asegurador, pueda la compañía solicitar informes periciales privados que sean complementarios de la información aportada por el perjudicado.

Pues bien, es evidente que a todo ello se refiere el apartado c del número 3 del art. 7 cuando señala que a la oferta se ha de acompañar “...de forma desglosada y detallada, los documentos, informes o cualquier otra información de que se disponga para la valoración de los daños, incluyendo el informe médico definitivo” norma de la que cabe deducir que la oferta debe presentarse junto con los documentos, informes e información manejada por la compañía para la formulación de la oferta.

Ahora bien, el que deba aportarse esta documentación -que comprende también la referencial no significa que el derecho de defensa de la aseguradora en caso de conflicto con el perjudicado quede limitado a esa sola documentación, pues una cosa es el cumplimiento de la obligación impuesta en el art. 7 y otra distinta la justificación en el seno de un proceso judicial de la oferta.

Es cierto que efectuar tal afirmación sin matiz puede suponer autorizar la introducción de instrumentos probatorios que pudieran entrar en contradicción con las obligaciones documentales a que hace referencia el apartado c del precepto analizado. Sin embargo, la relevancia de otros informes, que pueden ser complementarios o ampliatorios de los aportados con la oferta, pueden venir motivados por la razón de oposición del perjudicado o por la información que éste aporte como razón de oposición, pues no cabe desconocer que se introduzcan nuevos hechos que requieran de una respuesta pericial distinta, ampliatoria o simplemente justificativa de la información aportada con la oferta motivada cuestionada.

Así planteado, la cuestión formulada deviene casuística pues dependerá en cada caso la comprensibilidad de la aportación y su encaje con el cumplimiento de la oferta conforme al art. 7, de la razón que justifique información añadida a la aportada con la oferta. Lo que es evidente es que, en todo caso, no tendrá un tratamiento autónomo al propio proceso judicial, en modo tal que en absoluto se retrotrae el cumplimiento de la oferta motivada ni cabe traslado al perjudicado al margen del proceso, sin perjuicio, claro está, del ejercicio de los derechos disponibles por las partes para disponer del objeto del proceso.

Dado el sistema articulado por la Ley 35/2015, de 22 de septiembre, de ...

Dado el sistema articulado por la Ley 35/2015, de 22 de septiembre, de reforma del sistema para la valoración de los daños y perjuicios causados a las personas en accidentes de circulación -EDL 2015/156576-, veo muy complicado que se pueda admitir la presentación por parte de la aseguradora de un informe distinto que el acompañado a la oferta motivada.

El art. 7.3.c del RDLeg 8/2004, de 29 de octubre, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley sobre responsabilidad civil y seguro en la circulación de vehículos a motor -EDL 2004/152063-, al detallar los presupuestos de la oferta motivada establece que la aseguradora deberá aportar conjuntamente el “informe médico definitivo”, sin contemplar el resto del articulado la posibilidad de una modificación. Si el perjudicado decidiera, a la vista de la oferta motivada, acudir a un procedimiento judicial, es posible que el principal argumento que sustente su pretensión sea la disconformidad con la pericia remitida por el responsable civil. Si en este supuesto, se admitiera que en la oposición a la demanda se acompañara un nuevo informe que pudiera ser más completo y convincente que el remitido al perjudicado, se estaría alterando la voluntad del legislador de reducir la litigiosidad, amparando conductas que pudieran ser contrarias a la buena fe, ya que podría dificultarse de forma notable, con el trámite judicial en curso, la posibilidad de rebatir esta pericia hasta entonces desconocida.

Cabe plantearse si, en el caso de que se recaben nuevos informes tras la oferta motivada como autoriza el art. 7.4 RDLeg 8/2004, especialmente a instancia del perjudicado, cabría la posibilidad de acompañar por la aseguradora a la nueva oferta motivada una pericia complementaria de la presentada inicialmente. Considero que esta posibilidad tampoco aparece refrendada por el texto legal que, de forma muy pormenorizada, regula esta cuestión. Además, caso de admitirse, lo lógico sería autorizar nuevamente la contradicción por parte del asegurado, facilitándole la posibilidad de recabar el auxilio del Instituto de Medicina Legal o de otro perito a su cargo, lo que podría desembocar en una rueda de difícil solución.

La compañía de seguros no tiene impedimento para consultar con sus peritos a la vista de los informes contradictorios emitidos, asumiendo, en su caso, su resultado total o parcialmente, pero creo que no le es dado tampoco en este supuesto aportar una nueva pericia.